長崎県地域づくりネットワーク協議会入会申込書（個人用）

平成　　年　　月　　日

　長崎県地域づくりネットワーク協議会長　様

                                　　　　　　　　　　　　　　　　　

                                氏　　名                                印

　長崎県地域づくりネットワーク協議会への入会について、以下のとおり申し込みます。
選択	会員の種類	支援内容	会費	
	第２号会員	①	各種助成全事業対象
②	情報提供のみ	１，５００円（年間）	
	第５号会員	②	情報提供のみ	なし	

①	長崎県地域づくりネットワーク協議会会員名簿上での個人名・連絡先の公表の可否
（ 可　・　否 ）

②	長崎県地域づくりネットワーク協議会ホームページへの掲載可否（ 可　・　否 ）
③	事務局からの情報等の送付先
郵便番号（※）	〒	
住所（※）		
電話番号（固定）（※）		
電話番号（携帯）		
メールアドレス		
　※（※）印については必ずご記入いただきますようお願いいたします。